Udfyld nedenstående skema og send det.

Fornavn Mellemnavn(e)


4 cifre (ex. 1930)
Uden mellemrum, med bindestreg (123456-1234)
Hvis du ikke har et ansættelsessted, udfylder med en streg "-"
Marker dit samtykke i boksen ovenfor
Samtykke til persondatabehandling

Grundlisteudvalget skal i henhold til Databeskyttelsesforordningens artikel 13 og 14 orientere dig om, at hvis du indsender en ansøgning om optagelse på grundlisten, vil de oplysninger, du selv afgiver i ansøgningen (navn, personnummer, adresse, stilling, uddannelse etc.) blive behandlet og videregivet til Østre Landsret, hvis du optages på grundlisten. Østre Landsret indhenter en udtalelse i Kriminalregistret. For at blive optaget som nævning eller domsmand skal man være uberygtet og landsretten vurderer konkret, hvilke straffe der medfører, at en person ikke kan siges at være uberygtet.